Správy zo Slovenska

Aj pacient by mal kontrolovať lekára, či na ňom nezarába

Za tieto fiktívne výkony inkasujú lekári od poisťovne peniaze, mesačne si môžu prilepšiť o stovky aj tisícky eur. Revízne kontroly štátnej zdravotnej poisťovne za minulý rok odhalili, že lekári si takto nesprávne vykazovali zdravotnú starostlivosť v hodnote 77 miliónov eur.

Kontrola napríklad odhalila, že ortopéd z Banskobystrického kraja predpisoval špeciálne zdravotnícke pomôcky vyrábané na mieru, no v skutočnosti pacienti dostávali priamo v ambulancii klasické, sériovo vyrábané. Škoda pre zdravotnú poisťovňu predstavovala približne 50-tisíc eur. Všeobecný lekár v Bratislavskom kraji predpisoval trištvrte roka takzvané nutridrinky obéznemu pacientovi, pričom tieto sú určené ľuďom s podvýživou. V zdravotnej dokumentácii pacienta bol dokonca zaznamenaný postupný prírastok hmotnosti.

Riaditeľ sekcie ekonomiky Všeobecnej zdravotnej poisťovne Miroslav Vaďura potvrdil, že vlani vykonali vyše tritisíc kontrol priamo v ambulancii lekárov, z toho v 60 percentách uložili pokuty či žiadali spätne úhradu. „Suma, ktorú poisťovňa od lekárov potom vymáhala, dosiahla výšku viac ako deväť miliónov eur,“ uvádza Vaďura. Nepriame, teda elektronické kontroly, odhalili v minulom roku nesprávne vykázanú zdravotnú starostlivosť lekárov takmer za 68 miliónov eur.

Doktor môže prísť o zmluvu s poisťovňou

Podľa vedúcej zdravotného a revízneho odboru poisťovne Beaty Havelkovej najčastejšími nedostatkami zistenými pri kontrolách boli – fiktívne vykázaná zdravotná starostlivosť, nesprávne určené výkony a neefektívne predpisovanie liekov. Ak kontrola zistí, že poskytnutá zdravotná starostlivosť bola nesprávna alebo neefektívna, poisťovňa ju nezaplatí. Lekár tiež môže skončiť s pokutou vo výške dvojnásobku sumy, ktorú neoprávnene vykázal, alebo mu poisťovňa vypovie zmluvu. „Na základe revíznych zistení bolo okolo 50 návrhov na vypovedanie zmluvy, z čoho sa 90 percent aj zrealizovalo,“ uviedla Havelková.

Branislav Cehlárik zo zdravotnej poisťovne Dôvera uvádza, že od poistencov dostali takmer 12-tisíc podnetov na fiktívnu starostlivosť. „Vykonali sme 1 800 kontrol a ako najčastejším pochybením sa ukázala chýbajúca dokumentácia k zdravotnej starostlivosti,“ dodáva Cehlárik. Poisťovňa najviac finančne postihla nemocnice, stomatológov a špecialistov.

Slovenská lekárska komora podľa prezidenta Mariána Kollára nechce zakrývať chyby alebo porušovanie zákona. „Hovoriť ale o fiktívnych výkonoch sa môže len vtedy, ak je známe riadne a odborne celé pozadie, pričom nepoznáme vyjadrenia ani samotných 1 800 lekárov,“ tvrdí Kollár a dodáva, že komora už v minulosti žiadala poisťovne, aby s ňou prerokovali informácie o výsledkoch kontrol.

Kollár tiež poukazuje na zvláštne ekonomické zásahy zdravotnej poisťovne do hodnotenia výkonov zdravotnej starostlivosti, na neodôvodnené limitácie výkonov, ktoré si určuje poisťovňa bez dohody s poskytovateľmi. Upozorňuje aj na neuhrádzanie uznaných výkonov pre lekárov a zdravotnícke zariadenia.

Prezident Slovenskej lekárskej únie špecialistov Andrej Janco tvrdí, že sa v žiadnom prípade nestotožňujú s konaním lekárov, ktorí si účtujú fiktívne výkony. „Neverím, že títo lekári sú našimi členmi, takéto veci neschvaľujeme,“ dodáva Janco.

Ako si skontrolovať účet v poisťovni

Zdravotné poisťovne odporúčajú, aby si poistenci kontrolovali svoje osobné účty. Môžu tak zistiť, čo si lekári účtujú, sú na nich uvedené všetky absolvované vyšetrenia, predpísané lieky a tiež suma, koľko to stojí. Dá sa tak urobiť elektronicky alebo požiadať poisťovňu o zaslanie výpisu. Kým elektronická forma je zadarmo, treba len v pobočke zdravotnej poisťovne požiadať o sprístupnenie účtu, posielanie výpisu poštou je spoplatňované sumou 0,66 eura.

Vladimír Halász z občianskeho združenia Slovenský pacient tvrdí, že o pacienta by sa mala starať zdravotná poisťovňa. Mladší poistenci sa možno skôr zaujímajú o svoje účty v zdravotnej poisťovni, starším ľuďom málokedy napadne, že majú skontrolovať svojho lekára. „Pacient je tiež klient zdravotnej poisťovne a mal by dostať stopercentnú zdravotnú starostlivosť nielen od lekára, ale zo systému, ktorý by mali kontrolovať zdravotné poisťovne,“ tvrdí Halász.

Kontrolou osobných účtov môžu poistenci odhaliť prípady, keď lekári vykazujú poisťovniam vymyslené úkony. Podľa generálneho riaditeľa Všeobecnej zdravotnej poisťovne Marcela Foraia sa takto podarilo odhaliť všeobecného lekára, ktorý počas jedného roka vykázal zdravotnej poisťovni 15 fiktívnych preventívnych prehliadok.

Zdravotná poisťovňa Dôvera má pre svojich poistencov pripravenú takzvanú elektronickú pobočku, ktorú využíva takmer 300-tisíc poistencov. Podľa generálneho riaditeľa Martina Kultana boli vďaka tomuto systému odhalené viaceré prípady, keď lekári vykázali poisťovni vymyslenú zdravotnú starostlivosť. "Naša elektronická pobočka má v prvom rade našim klientom uľahčiť život, no zároveň je to aj efektívny nástroj pre kontrolu poskytovanej starostlivosti,“ uviedol Kultan.

Touto formou sa dá zistiť napríklad aj to, kedy a aké antibiotiká človek naposledy užíval, ktoré kombinácie liekov spôsobujú liekové interakcie alebo koľko mohli na liekoch ušetriť. Union zdravotná poisťovňa vykonala 1 125 kontrol. Ak zistia neoprávnenú zdravotnú starostlivosť, tak ju lekárovi nezaplatia.

Revízne kontroly zdravotných poisťovní za rok 2012

• Všeobecná zdravotná poisťovňa vykonala 3 148 kontrol, pri nich zistila 1 855 nedostatkov
• zdravotná poisťovňa Dôvera od poistencov dostala 12-tisíc podnetov na fiktívnu starostlivosť, vykonala 1 800 kontrol
• Union zdravotná poisťovňa v minulom roku urobila 1 125 kontrol, z toho bolo 100 priamych u lekárov
• lekári si nesprávne vykazovali zdravotnú starostlivosť v hodnote 77 miliónov eur
• lekári najčastejšie fiktívne vykazovali zdravotnú starostlivosť, účtovali duplicitné výkony, neefektívne predpisovali lieky
• poisťovne najviac pokutovali lekárov špecialistov (3 milióny eur)
• najviac priamych kontrol s finančným postihom bolo v Banskobystrickom, Trenčianskom a Nitrianskom kraji
• lekár môže dostať pokutu vo výške dvojnásobku sumy, ktorú neoprávnene vykázal, alebo s ním poisťovňa zruší zmluvu
• pacienti si môžu výkony, ktoré účtujú lekári, skontrolovať elektronicky na svojom osobnom účte alebo môžu požiadať o výpis zdravotnú poisťovňu

zdroj: VšZP, Dôvera, Union

Zdroj: spravy.pravda.sk